Plano de saúde cobre cama hospitalar e equipamentos?

A resposta curta

A pergunta é muito comum quando a alta se aproxima: o plano de saúde cobre a cama hospitalar e os equipamentos para usar em casa? A resposta honesta é que depende do contrato e da segmentação do plano, e que a regra geral da ANS não obriga a cobertura de atenção domiciliar, com exceções pontuais. Este texto explica o que o órgão regulador diz, o que isso significa na prática e o que fazer para saber a situação do seu plano.

Segundo o Parecer Técnico nº 05/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, publicado pela ANS em 30/08/2024, a atenção domiciliar não está entre as coberturas obrigatórias da saúde suplementar, com algumas exceções previstas em lei, e passa a ser devida quando há previsão contratual. Consulte seu contrato e sua operadora, porque cada plano tem as suas regras.

O que o parecer da ANS diz

O parecer tem poucas páginas e trata de atenção domiciliar, home care, assistência domiciliar, internação domiciliar e assistência farmacêutica domiciliar. Em linguagem simples, os pontos principais são:

• O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde define a cobertura obrigatória dos planos, respeitada a segmentação contratada

• A lei dos planos de saúde não inclui a atenção domiciliar entre as coberturas obrigatórias, com a exceção de itens específicos

• Esses itens são as bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, a sonda vesical de demora e o coletor de urina com conector

• Medicamentos para tratamento domiciliar também não fazem parte da cobertura obrigatória, com exceção dos antineoplásicos orais, dos adjuvantes e dos medicamentos para o controle de efeitos colaterais desses tratamentos

• A operadora pode, por iniciativa própria ou por previsão contratual, oferecer coberturas maiores do que as do Rol

• Para planos antigos não adaptados, a cobertura de atenção domiciliar só é obrigatória se estiver no contrato

Repare que cama hospitalar e outros equipamentos de uso domiciliar não aparecem na lista de exceções. Isso não significa que nenhum plano forneça, e sim que, de forma geral, a cobertura depende do que o contrato prevê. Alguns planos oferecem programas de atenção domiciliar ou de locação de equipamentos como benefício, e outros não.

Como descobrir o que o seu plano prevê

A forma mais segura é perguntar à operadora e ao contrato, com perguntas específicas. Siga estes passos:

1. Releia o contrato e o manual do beneficiário, procurando "atenção domiciliar", "home care", "internação domiciliar" e "equipamentos"

2. Ligue para a operadora, pergunte se o plano prevê esse tipo de serviço e peça o número do protocolo

3. Peça a resposta por escrito, com a cláusula do contrato que a sustenta

4. Leve ao hospital a lista de equipamentos indicada pela equipe e pergunte se o hospital costuma encaminhar esse pedido à operadora

5. Pergunte se o fornecimento exige relatório médico, qual formulário e qual o prazo de resposta que a operadora declara

6. Guarde todos os documentos e protocolos

Se o plano oferece o serviço, a operadora costuma indicar empresas credenciadas. Se não oferece, a família pode seguir pela locação direta, como descrito em como funciona o aluguel, ou por outro caminho, como o SUS.

Atenção domiciliar e internação domiciliar não são a mesma coisa

O parecer diferencia os termos. A atenção domiciliar é um termo genérico que envolve ações de promoção da saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. A internação domiciliar é o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia. A diferença importa porque as regras mudam quando a internação domiciliar é oferecida no lugar da hospitalar.

Segundo o parecer, nesse caso somente o médico assistente do beneficiário pode determinar se há indicação, e, se a operadora não concordar em oferecer o serviço quando não houver previsão contratual, o beneficiário deve permanecer internado em estabelecimento hospitalar até a alta médica. O tema é detalhado em internação domiciliar: como funciona e na seção de cobertura, em internação domiciliar no lugar da internação hospitalar. A situação depende do contrato e da segmentação, e deve ser confirmada com a operadora.

Por que o contrato e a segmentação importam

Os planos de saúde têm segmentações assistenciais definidas em contrato, e o parecer ressalta que o Rol vale respeitando as segmentações contratadas. Além disso, planos contratados antes de 1999 e não adaptados seguem as regras do próprio contrato. Duas pessoas com planos de operadoras diferentes, ou até da mesma operadora, podem ter respostas diferentes. Por isso, não existe um "sim" ou "não" universal.

Se a operadora negar

Se a operadora disser que não cobre, siga uma sequência prática:

1. Peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula

2. Registre o protocolo e guarde todos os documentos

3. Confira se a negativa trata do serviço pedido, e não de outra coisa

4. Leve o caso ao médico assistente, que pode orientar sobre o relatório e a indicação

5. Faça a reclamação formal pelos canais de atendimento ao consumidor da ANS, que também mantém um instrumento de intermediação de conflitos entre consumidores e operadoras

6. Se necessário, procure um advogado, a defensoria pública ou um órgão de defesa do consumidor

A seção de cobertura reúne mais detalhes em plano negou equipamento, o que fazer e como reclamar na ANS. Para uma visão mais ampla, leia o plano é obrigado a fornecer home care?.

Reembolso de aluguel

Algumas famílias alugam por conta própria e depois perguntam à operadora sobre reembolso. A ANS informa em sua página ao consumidor que o reembolso é a restituição, pela operadora, de despesas com cuidados médicos, mas não há como afirmar que o aluguel de equipamento seja reembolsável em qualquer plano. Antes de alugar, pergunte à operadora se há reembolso para esse tipo de despesa, em que condições e com quais documentos. Sem a resposta escrita, o risco de pagar sem retorno é da família.

O que levar à conversa com o hospital

Para facilitar o pedido ao plano, leve ao hospital a lista de equipamentos indicados pela equipe, o relatório médico com a indicação e o número da carteirinha. A lista de perguntas em o que preciso ter em casa ajuda a organizar. Peça que a equipe escreva a indicação com clareza, porque a operadora costuma pedir esse documento. A definição do equipamento é da equipe, e este site não indica itens.

Resumo

A cobertura de atenção domiciliar e de equipamentos pelo plano depende do contrato e da segmentação. A regra geral da ANS, segundo o Parecer Técnico nº 05/2024, é que a atenção domiciliar não é cobertura obrigatória, com exceções específicas, e que há regras próprias para a internação domiciliar no lugar da hospitalar. Pergunte à operadora, peça por escrito e guarde os protocolos. Se o plano não cobrir, avalie a locação, o SUS ou outros caminhos.

Para encontrar empresas que atendem a sua cidade, use a busca de locadoras. Para ver um item em detalhe, consulte a página da cama hospitalar.