Plano de saúde é obrigado a fornecer home care?

A resposta curta

Em geral, não. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclarece, no Parecer Técnico nº 05/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, publicado em 30/08/2024, que a Lei nº 9.656/1998 não inclui a atenção domiciliar entre as coberturas obrigatórias na saúde suplementar. O mesmo parecer diz que a Resolução Normativa nº 465/2021, que traz o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, também não assegura cobertura para a atenção domiciliar, com exceção dos procedimentos que estão expressamente previstos no Rol.

Na prática, o plano costuma ser obrigado a fornecer home care quando isso está no contrato ou quando se trata da internação domiciliar oferecida no lugar da internação hospitalar, caso tratado em página própria. Tudo isso depende do contrato e da segmentação do seu plano. A decisão sobre o que se aplica ao seu caso é da operadora, com base no contrato, e das instâncias que revisam essa decisão.

O que o parecer da ANS diz

O parecer é o documento da ANS que responde a essa pergunta. Em resumo, ele afirma:

• O Rol estabelece a cobertura obrigatória nos planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e nos adaptados, respeitando sempre a segmentação assistencial contratada

• A atenção domiciliar não é cobertura obrigatória, salvo os itens que a lei e o Rol mencionam expressamente

• A operadora pode oferecer mais do que o Rol, por iniciativa própria ou por previsão contratual

• Se a atenção domiciliar não substitui uma internação hospitalar, o pedido segue o que está no contrato ou o que for negociado entre as partes

• Em plano antigo não adaptado, a cobertura só é devida se o contrato a previr

A versão anterior do parecer, de 01/04/2021 (nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021), chega à mesma conclusão: as operadoras não estão obrigadas a oferecer qualquer tipo de atenção domiciliar como parte da cobertura obrigatória. Se o serviço consta no contrato ou em aditivo, deve ser oferecido de acordo com as regras do contrato e com a norma da Anvisa que regula os serviços de atenção domiciliar.

O que é atenção domiciliar

A ANS adota as definições da norma da Anvisa sobre serviços de atenção domiciliar. Atenção domiciliar é o termo geral para ações de promoção da saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. Dentro dele, a assistência domiciliar reúne atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas. A internação domiciliar é o conjunto de atividades prestadas em casa, com atenção em tempo integral a quem tem quadro clínico mais complexo e precisa de tecnologia especializada.

Essa distinção importa porque as regras mudam. Para a assistência domiciliar, vale o contrato. Para a internação domiciliar no lugar da hospitalar, há regras específicas, explicadas na página sobre internação domiciliar substituindo a hospitalar.

E o equipamento de casa, como a cama?

O aluguel de cama hospitalar, cadeira de banho, colchão ou outro equipamento costuma fazer parte do pacote de um serviço de atenção domiciliar, não de uma cobertura avulsa. Quando o contrato não prevê atenção domiciliar, a operadora em geral não é obrigada a pagar o aluguel de cama hospitalar para uso em casa. Quando o contrato prevê, as regras do serviço dizem o que está incluído.

Vale conferir o que a lei garante para uso domiciliar, que é uma lista curta e específica, na página o que a lei garante para uso domiciliar.

Como conferir o seu caso

A conferência é sempre no documento, e não em regra geral. Três passos costumam organizar a leitura:

1. Localize no contrato ou no aditivo se há menção a atenção domiciliar, assistência domiciliar, internação domiciliar ou home care

2. Veja a segmentação do plano (ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia) e a data de contratação

3. Peça à operadora a resposta por escrito, com o número de protocolo, e guarde tudo

Se houver negativa, a operadora deve informar o motivo e indicar a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. O caminho para pedir isso e para reclamar está em como reclamar na ANS e em o que fazer se o plano negar.

Quando a família está com a alta marcada

Quem recebe alta e precisa de equipamento em casa muitas vezes descobre a questão do plano na véspera. Nesse momento, a equipe do hospital e o serviço social costumam saber como a operadora trata o assunto. Perguntar a eles, e perguntar à operadora o que o contrato prevê, ajuda a decidir se o caminho será o plano, o SUS ou o aluguel particular. O guia da alta reúne essas perguntas, e as locadoras do diretório estão listadas para quem opta pelo aluguel.

Perguntas para fazer à operadora

Com o contrato em mãos, algumas perguntas ajudam a obter uma resposta objetiva e por escrito:

1. O meu plano tem cobertura de atenção domiciliar, assistência domiciliar ou internação domiciliar, e em qual cláusula

2. Em que condições a cobertura é concedida e quem decide a elegibilidade

3. Quais empresas ou equipes fazem o atendimento, e se há reembolso quando a família contrata por conta própria

4. Se o equipamento de casa, como cama ou cadeira, está dentro do serviço, e quem o fornece

5. Qual é o prazo informado para a resposta, e como pedir reanálise

A resposta deve vir com protocolo. Guarde-a junto com o contrato.

Limites desta página

Esta página resume o parecer da ANS, versão de 30/08/2024, e a Lei nº 9.656/1998. Ela não analisa contrato nenhum, não diz se o seu plano é obrigado a algo e não substitui a resposta da operadora. A ANS pode revisar o parecer, e o conteúdo é revisado quando isso acontece. Consulte o seu contrato e a sua operadora.